Nombre legal del Difunto: Primer Nombre:requerido *
Segundo Nombre:
Apellido:requerido *
Apellido antes del primer matrimonio: (si aplica) ?
Sexo:requerido *(según registros oficiales) Seleccione sexo: Masculino Femenino
Edad del ultimo cumpleaños:requerido *
Condado y Estado de Nacimiento:
Condado:
Estado: Por favor, seleccione: Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Washington, D.C. Otro/País Extranjero (por favor especifique)
Si es otro país o extranjero, especifique:
Fecha de Nacimiento:requerido *
Fecha de Fallecimiento:requerido *
Lugar del Fallecimiento:(para registros de NC) ?requerido * Por favor, seleccione: Casa del Difunto Hospicio Residencia de Ancianos Hospital (Pacientes hospitalizados) Hospital (ER/Pacientes Externo) Hospital (Muerto al llegar) Otro (por favor especifique)
Si es otra, especifique:
Ciudad o Pueblo:requerido *
Condado de Muerte:requerido *
Estado Civilrequerido * Por favor, seleccione: Casado/Casada Separado/Separada Divorciado/Divorciada Nunca Caso Viudo/Viuda Desconocido
Nombre del cónyuge sobreviviente (si es esposa, use el apellido de soltera):
Ocupación habitual del difunto (no utilizar jubilado ni discapacitado):Si está jubilado o discapacitado, indique la última ocupación antes de la jubilación o discapacidad. ?requerido *
Tipo de negocio/industria:requerido *
Número de Seguridad Socialrequerido *
Residencia del Difunto:
Estado de Residencia: Por favor, seleccione: Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Washington, D.C. Otro/País Extranjero (por favor especifique)
Si es un país extranjero, por favor especifique:
Condado:requerido *
Calle y número:requerido *
Ciudad:requerido *
Código Postal:requerido *
¿Se encuentra la residencia dentro de los límites de la ciudad?requerido * Por favor, seleccione: Sí No
Fondo:
¿Estuvo el difunto en el ejército de los Estados Unidos?requerido * Por favor, seleccione: Sí No
En caso afirmativo, ¿se dispone de una copia de los documentos de baja militar del difunto? Si aplica, por favor seleccione: Sí No
Educación completada:(el grado o nivel de escolaridad más alto completado al momento de la muerte) ? Por favor, seleccione: Secundária o menos Preparatória sin graduarse Preparatória/GED Un poco de Universidad Título de Asociado Título de Licenciatura Título de Máster Doctorado o Título Profesional
Raza del Difunto:(si es múltiple, por favor especifique a continuación) ? Por favor, seleccione: Africano Americano Blanco Hispano Otro (por favor, especifique)
Especifique si es necesario:
Nombre legal completo del padre del difunto: Primer Nombre:requerido *
Segundo Nombre:
Apellido:requerido *
Informador:
Nombre de la persona que va ser los arreglos ("el Informador"):requerido *
Relación del informante con el difunto:requerido *
Dirección del Informante:
Calle y número:requerido *
Ciudad:requerido *
Estado: Por favor, seleccione: Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Washington, D.C.
Código Postal:requerido *
Número de teléfono del Informante:requerido *
Correo electrónico del Informante:requerido *
¿El difunto recibía hospicio en el momento del fallecimiento?requerido * Por favor, seleccione: Sí No
Nombre del proveedor del hospicio:(si respondió sí) ?
¿El difunto tenía un marcapasos?requerido * Por favor seleccione: Sí No
Tres (3) Certificados de Defunción ya están incluidos. Indique aquí los certificados adicionales que necesite.
Certificados de defunción solicitados:(cada certificado adicional después de los tres primeros cuesta $15) ?requerido *
3 certificados incluidos + = 3 total de certificados de defunción.
IMPORTANTE: Por favor, no confíe en el personal de enfermería, trabajadores sociales, primeros respondedores y/o personal de transporte para transmitir información o mensajes importantes con respecto a su ser querido. Por ejemplo, las preguntas, comentarios o inquietudes con respecto a los efectos personales de su ser querido (joyas, ropa, etc.) que desea que sean retirados y devueltos, deben comunicarse directamente a un Director Funerario de City of Oaks Cremation, LLC.
Sí, publique gratuitamente un obituario en línea que se pueda compartir.(lo alojaremos en nuestro sitio y tendrá tiempo para proporcionar un breve obituario y una foto más tarde) ?
Estamos comprometidos a hacer este proceso lo más fácil posible para usted. Por favor no dude en llamarnos con cualquier pregunta y/o preocupación. Estamos a su disposición 24 horas al día / 7 días a la semana.
